Fruchtbarkeitserhalt bei Frauen mit Krebs
Dieser Artikel soll das Wissen und Bewusstsein für den Erhalt der Fruchtbarkeit sowohl bei medizinischem Fachpersonal als auch bei der breiten Öffentlichkeit verbreiten. Im Folgenden finden Sie häufig gestellte Fragen, die es wert sind, näher betrachtet zu werden.
Führt jede Krebsbehandlung bei jungen Frauen im gebärfähigen Alter zu Unfruchtbarkeit?
Obwohl die meisten Chemotherapeutika und ionisierende Strahlungen gonadotoxisch sind, variiert die Schwere der Toxizität. Zum Beispiel sind einige Mittel, wie Doxorubicin, 5FU oder Methotrexat, weniger toxisch für den menschlichen Eierstock im Vergleich zu Alkylanzien, wie Cyclophosphamid oder Busulfan. Strahlenschäden am Eierstock durch Beckenbestrahlung oder Ganzkörperbestrahlung (TBI) können zu einem erheblichen Verlust von Follikeln führen. Darüber hinaus werden fast alle Patienten, die älter als 10 Jahre sind und mehr als 15Gy TBI erhalten, ein vorzeitiges Versagen der Eierstöcke entwickeln.Hat das Alter zum Zeitpunkt der Krebsdiagnose Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit nach der Krebsbehandlung?
Das Alter ist einer der wichtigsten prognostischen Faktoren bei Krebspatienten, die schwanger werden möchten. Die Chance, die Fruchtbarkeit nach einer Krebstherapie zu erhalten, ist bei Frauen unter 30 Jahren deutlich höher als bei denen über 30 Jahren. Die Anzahl der Eizellen in den Eierstöcken nimmt mit dem Alter allmählich ab, während die ovarielle Reserve nach dem 35. Lebensjahr erheblich abnimmt. Ein Schaden am Eierstock durch die Krebsbehandlung kann die ovarielle Reserve weiter verringern.Wie häufig wird bei Frauen im gebärfähigen Alter Krebs diagnostiziert?
In den USA sind 4 Prozent bis 5 Prozent (55.000/Jahr) der neu diagnostizierten Krebspatienten unter 35 Jahren alt. Fünf Prozent bis 7 Prozent (11.000/Jahr) der Patienten, bei denen invasiver Brustkrebs diagnostiziert wurde, sind unter 40 Jahre alt. Darüber hinaus gibt es ungefähr 450.000 Krebsüberlebende, die im gebärfähigen Alter sind.
Haben sich die Überlebensraten bei jungen Krebspatienten verbessert?
Viele Arten von Krebs sind heilbar, wenn sie in den frühen Stadien erkannt werden. Dank Fortschritten in der Krebsbehandlung haben sich die Überlebensraten in den letzten 20 Jahren erhöht. Die 5-Jahres-Überlebensrate für alle Krebsarten zusammen liegt bei Frauen im Alter von 15 bis 44 Jahren bei über 83 Prozent. Bei Kindern im Alter von 0 bis 14 Jahren beträgt die allgemeine 5-Jahres-Überlebensrate in den USA über 81 Prozent. Die Überlebensrate bei Morbus Hodgkin in der pädiatrischen Population beträgt über 95 Prozent. Langzeit-Überlebensraten sind bei Frauen im Alter von 20 bis 29 Jahren am höchsten im Vergleich zu anderen Altersgruppen.Sind Frauen vor einer Krebsbehandlung besorgt über ihre Fruchtbarkeit?
Unfruchtbarkeit aufgrund einer Krebsbehandlung kann erheblichen psychologischen Stress verursachen und direkt die Lebensqualität von Krebsüberlebenden beeinflussen. Mindestens 75 Prozent der jungen Frauen, die zum Zeitpunkt der Krebsdiagnose noch keine Kinder haben, möchten in Zukunft Kinder haben. Unter jugendlichen Mädchen, bei denen Krebs diagnostiziert wurde, sind 80 Prozent von ihnen an Fruchtbarkeitserhalt interessiert. Außerdem ziehen es Krebsüberlebende vor, ihre eigenen biologischen Kinder zu haben.Erhalten die meisten Frauen im gebärfähigen Alter ausreichende Informationen über die Fruchtbarkeitserhaltung vor einer Krebsbehandlung?
Nicht alle der Onkologen in den USA befolgen die Fruchtbarkeitsrichtlinien in Bezug auf Patientenempfehlungen der American Society of Clinical Oncology (ASCO). Diese Richtlinien empfehlen Onkologen, Fruchtbarkeitsprobleme mit Patienten im gebärfähigen Alter zu besprechen und gegebenenfalls Überweisungen an Reproduktionsspezialisten und psychosoziale Anbieter zu veranlassen. Darüber hinaus erhalten mehr als die Hälfte der jungen Frauen von ihren Ärzten nicht ausreichende Informationen über die Fruchtbarkeit oder werden nicht an Kinderwunschspezialisten überwiesen, wenn dies erforderlich ist.
Was sind bedeutende Hindernisse für die Erhaltung der Fruchtbarkeit?
Für Patienten, die vor einer Krebsbehandlung eine Erhaltung der Fruchtbarkeit wünschen, gibt es zwei Hauptbarrieren:1) Mangel an Überweisungen zu Kinderwunschspezialisten in angemessener Zeit: Frauen, bei denen Krebs diagnostiziert wurde, sollten die Möglichkeit erhalten, ihre Fruchtbarkeit durch Überweisungen zu Kinderwunschärzten zu erhalten. Unvollständiges oder falsches Wissen des Anbieters über die Erhaltung der Fruchtbarkeit kann rechtzeitige Überweisungen verhindern - insbesondere in Fällen, in denen die Behandlung sofort erfolgen sollte.2) Teure Behandlung: Die meisten Verfahren zur Erhaltung der Fruchtbarkeit werden von der Krankenversicherung nicht übernommen (obwohl einige Staaten, darunter Kalifornien, ein Gesetz verabschiedet haben, das die Versicherungsdeckung für die Erhaltung der Fruchtbarkeit bei Krebspatienten vorschreibt). Dies kann eine Herausforderung sein - insbesondere in Fällen, in denen die Krebsbehandlung sofort eingeleitet werden sollte. Darüber hinaus kann die Wiederherstellung der Fruchtbarkeit nicht garantiert werden.Welche Möglichkeiten zur Erhaltung der Fruchtbarkeit stehen derzeit zur Verfügung?
Sie sind folgende:- Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten (GnRHa)
- Oophoropexie (bei Beckenbestrahlung)
- Kontrollierte ovarielle Stimulation (COS) mit Kryokonservierung von reifen Eizellen oder Embryonen
- In-vitro-Reifung mit anschließender Kryokonservierung von reifen Eizellen
- Kryokonservierung von Eierstockgewebe
Wer sind ideale Kandidaten für hormonellen Schutz mit GnRHa-Co-Behandlung?
Obwohl zahlreiche Studien zeigen, dass GnRHa die Eierstockfunktion vor durch Chemotherapie induzierter Gonadotoxizität schützt, sind die Ergebnisse dieser veröffentlichten Studien weder konsistent noch überzeugend, hauptsächlich aufgrund suboptimaler Studiendesigns und unzureichender Stichprobengrößen. Es könnte sinnvoll sein, eine GnRHa-Co-Behandlung in Betracht zu ziehen, wenn es aufgrund von Patientenbedingungen/Zeitfaktoren keine anderen Optionen gibt. Es ist wichtig zu beachten, dass GnRHa den Eierstock nicht vor strahlungsinduzierter Gonadotoxizität schützt.
Was wird berücksichtigt, wenn Patienten, die eine GnRHa-Behandlung durchlaufen, beraten werden?
Da die Wirksamkeit der GnRHa-Behandlung umstritten bleibt, ist es wichtig, die Patienten über die Nebenwirkungen, einschließlich Osteoporose und verschiedene Wechseljahrsbeschwerden, zu informieren. Die GnRHa-Behandlung sollte vor der Chemotherapie beginnen oder zum Zeitpunkt der Chemotherapie und bis nach Ende der Chemotherapie fortgesetzt werden, um die Schutzwirkung zu maximieren.Gibt es klinisch etablierte Technologien unter den Strategien zur Fruchtbarkeitserhaltung?
Derzeit werden das Einfrieren von Embryonen und reifen Eizellen als etablierte Technologien zur Fruchtbarkeitserhaltung bei Krebspatienten betrachtet. Die Kryokonservierung von Embryonen zeigt seit etwa 30 Jahren positive Ergebnisse. Die aktuelle Lebendgeburtenrate pro Transfer liegt bei Frauen unter 35 Jahren bei rund 50 Prozent. Die Erfolgsraten bei der Kryokonservierung von Eizellen haben sich in den letzten 10 Jahren erheblich verbessert. Die aktuellen Lebendgeburtenraten aus einer Serie von kryokonservierten Eizellen sind vergleichbar mit denen bei kryokonservierten Embryonentransferzyklen - insbesondere wenn diese kryokonservierten Eizellen vitrifiziert wurden (ein Einfrierverfahren, das eine hohe Konzentration an Kryoschutzmitteln zusammen mit einer extrem hohen Kühlrate erfordert). Daher wird die Kryokonservierung von Eizellen nicht mehr als experimentelle Technologie eingestuft.Ist die Kryokonservierung von Embryonen für alle Frauen mit Krebs anwendbar?
Da der Prozess der Embryonen-Kryokonservierung zwei bis fünf Wochen dauert, ist er möglicherweise nicht für Patientinnen anwendbar, die eine sofortige Krebsbehandlung benötigen. Außerdem ist dieses Verfahren nicht praktikabel für Patientinnen ohne Partner oder die keinen Spendersamen verwenden möchten. Darüber hinaus erhöhen Gonadotropine (der Hauptwirkstoff für COS) die Spitzenwerte von Estradiol, was bei Patientinnen mit Brustkrebs kontraindiziert sein könnte - insbesondere bei solchen mit ER+ Status.Was ist der Prozess der Embryo-Kryokonservierung?
Patientinnen müssen Folgendes durchlaufen:1) IVF-Verfahren, das COS mit Gonadotropinen für 10 bis 14 Tage beinhaltet2) Überwachung des Follikelwachstums mit Ultraschall und Bluttests während COS3) Eizellentnahme etwa 36 Stunden nach hCG-Verabreichung4) Befruchtung der entnommenen Eizellen mit Sperma mittels IVF oder intrazytoplasmatischer Spermieninjektion
Ist es sicher, Gonadotropine zur Stimulierung der Eierstöcke zur Embryonenkonservierung bei Brustkrebspatientinnen zu verwenden?
Die COS mit Gonadotropinen erhöht höchstwahrscheinlich die Serum-Estradiol-Spiegel auf überphysiologische Mengen. Dies stellt ein Risiko für Brustkrebspatientinnen dar, da hohe Östrogenspiegel die Proliferation von Krebszellen anregen können. Um das Risiko einer Exposition gegenüber hohen Östrogenmengen zu minimieren, wurde vorgeschlagen, Tamoxifen oder Letrozol anstelle von Gonadotropinen zu verwenden, obwohl deren Einsatz nicht genügend Follikel für die Embryonenkryokonservierung erzeugt. Eine weitere Empfehlung ist die Verwendung eines modifizierten Protokolls, das eine niedrige Dosis Gonadotropin in Kombination mit Tamoxifen oder Letrozol umfasst. Obwohl die Sicherheit und Wirksamkeit dieses Protokolls weiter untersucht wird, sind die Ergebnisse in Bezug auf die Anzahl der gewonnenen Eizellen, Befruchtungsraten und Serum-Estradiol-Spiegel zufriedenstellend.Was sind die Indikationen für die Eizellenkryokonservierung?
Die Kryokonservierung von Eizellen ist eine wertvolle und praktische Strategie zur Fruchtbarkeitserhaltung unabhängig vom Beziehungsstatus. Sie ist insbesondere ideal für Frauen, die keinen Partner haben und kein Spendersperma verwenden möchten. Es kann auch eine geeignete Option für Frauen sein, die keine Embryonen zur Lagerung erzeugen möchten. Dieses Verfahren erfordert COS und Eizellentnahme - den gleichen Prozess, der für die Embryonenkryokonservierung erforderlich ist. Die Kryokonservierung von Eizellen erfordert jedoch keine IVF und kann ethische und religiöse Probleme vermeiden.Ist die Eizellenkryokonservierung genauso erfolgreich wie die Embryonenkryokonservierung?
In der Literatur heißt es dazu, dass bis heute weltweit mehr als 2.000 gesunde Babys durch den Prozess der Eizellenkryokonservierung geboren worden sind. Obwohl menschliche Eizellen mit einer langsamen Gefriermethode kryokonserviert werden können, war die Kryokonservierung mit Vitrifikation erfolgreicher. Die Lebendgeburtsraten pro Embryotransfer mit Embryonen aus vitrifizierten Eizellen sind vergleichbar mit denen in aufgetauten Embryotransferzyklen.Können unreife Eizellen kryokonserviert werden?
Bislang überleben unreife Oozyten (GV-Stadium) nach der Kryokonservierung nicht gut, daher scheint die In-vitro-Reifung (IVM) von GV-Stadium-Oozyten zu reifen Oozyten (MII-Stadium) mit anschließender Vitrifikation der reifen Oozyten praktikabler zu sein (obwohl noch experimentell). Zu den Vorteilen der Gewinnung unreifer Eizellen ohne COS gehört, dass die Krebsbehandlung nicht verzögert wird und die Hormonspiegel im Serum nicht ansteigen (sicher bei hormonabhängigem Krebs).
Wem kann die Kryokonservierung von Ovargewebe angeboten werden?
Die Kryokonservierung von Ovargewebe ist die einzige Option für:1) präpubertäre Mädchen2) Patientinnen, die die Krebsbehandlung nicht verzögern können oder3) Patientinnen, die keine kontrollierte ovarielle Stimulation (COS) durchführen möchten.Das Alter der Patientin ist entscheidend, da die Chancen auf Wiederherstellung der Ovarfunktion und Fertilität eng mit der Anzahl der Follikel im Ovargewebe korreliert sind (was mit dem Alter abnimmt). Im Allgemeinen wird nicht empfohlen, Ovargewebe zu kryokonservieren, wenn die Patientin älter als 38 Jahre ist.Was sind die Hauptvorteile der Kryokonservierung von Ovargewebe im Vergleich zur Embryo- oder Eizellenkryokonservierung?
Die Hauptvorteile der Kryokonservierung von Ovargewebe sind folgende:1) Sie kann große Mengen an unreifen Eizellen dauerhaft für die zukünftige Verwendung speichern2) Sie kann die Fruchtbarkeit sowie die endokrine Funktion nach der Transplantation von Ovargewebe wiederherstellen3) Sie verzögert die Krebsbehandlung nicht4) Sie erhöht die Serumhormonspiegel nicht.Was sind die Nachteile der Kryokonservierung von Ovargewebe?
Da es sich um ein invasives Verfahren handelt, können chirurgische Komplikationen auftreten. Das Ovar wird in der Regel durch laparoskopische Chirurgie entnommen. Wenn die Patientin bereit ist, ein Kind zu bekommen, benötigt sie möglicherweise eine weitere Operation, um das gefroren-aufgetaute Ovargewebe wieder in ihren eigenen Körper zu transplantieren.Wie wird das Ovargewebe entnommen und verarbeitet?
Das Ovar kann unter Vollnarkose mittels laparoskopischer Chirurgie entnommen werden. Die Operation dauert ungefähr eine Stunde. Meistens kann die Krebstherapie zwei bis sieben Tage nach der Operation fortgesetzt werden. Das entnommene Ovar wird vor der Kryokonservierung in dünne Abschnitte von Ovarkortexgewebe verarbeitet.Ist es sicher, gespeichertes Ovargewebe von Krebspatienten zu transplantieren?
Obwohl es selten vorkommt, kann Ovargewebe Krebszellen beherbergen - insbesondere bei hämatologischen Malignomen wie Leukämie. Das Bewusstsein und die Erkennung der Risiken der Wiedereinführung von Krebszellen sind entscheidend für die Sicherheit der Ovartransplantation. Bis heute wurden bei Frauen hunderte von Fällen von Ovartransplantationen erfolgreich durchgeführt, ohne dass dokumentierte Fälle von Wiedereinführung von Krebszellen vorlagen. Fälle umfassen Frauen mit verschiedenen Krebsarten, wie Brustkrebs, Gebärmutterhalskrebs, Hodgkin-Lymphom, Non-Hodgkin-Lymphom und Ewing-Sarkom. Trotz dieser Ergebnisse werden Sicherheitsbedenken für dieses Verfahren bestehen bleiben, bis zuverlässige Screening-Methoden zur Erkennung minimaler residueller Erkrankungen im Ovargewebe entwickelt wurden.Wie viele Babys wurden nach Transplantation von gefrorenem-aufgetautem Ovargewebe geboren?
Obwohl sie umstritten ist, kann die Transplantation von aufgetautem Eierstockgewebe nachweislich die Fruchtbarkeit beim Menschen wiederherstellen. Ab 2022, hat diese Technologie weltweit zu mehr als 200 gesunden Lebendgeburten geführt. Trotz dieser Ergebnisse wird die klinische Wirksamkeit dieser Technologie weiter untersucht.Zusammenfassend, was sind die Hauptpunkte der Fruchtbarkeitserhaltung bei jungen Frauen, bei denen Krebs diagnostiziert wurde?
Sie sind wie folgt:1) Die meisten Frauen im gebärfähigen Alter möchten ihre Fruchtbarkeit erhalten, um in Zukunft eine Familie zu gründen.2) Es ist wichtig, Fruchtbarkeitsprobleme anzusprechen, wenn man den Patienten berät, vorzugsweise sofort nach der Krebsdiagnose.3) In der Regel gibt es nicht viel Zeit zwischen der Krebsdiagnose und der Behandlung. Wenn eine Fruchtbarkeitserhaltung gewünscht wird, wird empfohlen, den Patienten sofort nach einer Krebsdiagnose an einen Fruchtbarkeitsspezialisten zu überweisen.4) Strategien zur Fruchtbarkeitserhaltung sollten basierend auf jedem einzelnen Patientenfall durchgeführt werden, unter Berücksichtigung von Diagnose, Behandlung, Alter, Familienstand usw.Referenzen:
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